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婺源县人民政府转发上饶市人民政府关于江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

发布单位
县政府 生成时间 2008-10-13 公开方式 主动公开
索 引 号: E26000-0203-2008-0004 公开时限    
 
 
 
 
 
 
 
 
婺府发[2008]4号
 
 
婺源县人民政府转发上饶市人民政府关于
江西省上饶市城镇居民基本医疗保险
试点实施方案的通知
 
各乡(镇)人民政府,县政府各部门,县直各单位:
经县政府同意,现将《上饶市人民政府关于印发江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知》(饶府发[2008]5号)转发给你们,望认真贯彻执行。
 
 
 
二OO八年六月十七日
 
上饶市人民政府关于印发江西省上饶市城镇
居民基本医疗保险试点实施方案的通知
 
各县(市、区)人民政府,市政府各部门:
经国务院同意,我市被列为全国首批城镇居民基本医疗保险试点城市。为做好试点工作,探索城镇居民基本医疗保险的内在规律,进一步完善我市医疗保障体系建设,根据《国务院城镇居民基本医疗保险指导意见》(国发〔2007〕20号)、《江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见》(赣府厅发〔2007〕31号),结合我市实际,特制定本试点实施方案(以下简称方案)。
一、指导思想、工作目标和基本原则
(一)指导思想:以邓小平理论和三个代表重要思想为指导,以落实科学发展观和构建和谐社会为出发点,以保障广大城镇居民基本医疗需求为落脚点,按照国务院城镇居民基本医疗保险试点工作的总体部署,从我市实际出发,坚持以人为本,深化医疗保险制度改革,促进上饶经济社会和谐发展。
(二)工作目标:从2007年开始,用二年时间,通过试点建立覆盖全市城镇居民的医疗保障体系,有效解决城镇居民因病致困、因病返贫问题,实现人人享有基本医疗保障的目标,2008年实现基本覆盖。
(三)基本原则
1、坚持低水平起步,根据社会经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资标准和保障水平,逐步提高保障待遇;
2、坚持制度全覆盖,对所有城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的其他城镇居民作出医疗保障制度安排;
3、坚持自愿原则,充分尊重群众的参保意愿;
4、坚持以收定支,收支平衡的原则;
5、坚持个人(家庭)缴费和政府资助相结合的原则;
6、坚持统筹协调,做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗等各项医疗保障制度相配套相衔接的原则。
二、参保范围
(四)凡我市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大专以上和中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(以下简称未成年人)和其他非从业城镇居民均可按照本方案自愿参加城镇居民基本医疗保险。
(五)符合城镇职工基本医疗保险参保范围的单位和人员不得变相参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的居民需转入城镇职工基本医疗保险的,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定,补缴城镇职工基本医疗保险统筹缴费年限期间的基本医疗保险统筹费差额,其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
三、统筹层次
(六)城镇居民基本医疗保险制度,实行全市统一政策,分级管理。各县(市、区)必须按照市统一实施方案的要求,分别实行以县(市、区)为单位进行统筹,上饶市城区范围内的大专以上院校学生的城镇居民基本医疗保险经办工作由市医疗保险局负责。待条件成熟后,实行全市统筹。
四、资金筹集
(七)筹资标准:成年人每人每年240元(其中个人缴费160元,财政补助80元);未成年人每人每年60元(其中个人缴费20元,财政补助40元)。按饶府字〔2007〕65号文已参保缴费了的城镇居民,国务院试点城市中央财政补助的资金用于冲抵下一年度的个人缴费。中央财政有新的补助政策时,所增加的补助资金主要用于提高医疗保险待遇水平。
(八)资金来源:城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。按照对所有参保居民普遍给予补助,困难群体实行重点补助的原则,中央、省、市、县四级财政分别给予补助。中央财政每年对参保居民人均给予20元的补助,对属于低保对象的或重度残疾的学生、儿童参保所需的家庭缴费部分,再按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人再按人均30元给予补助。省、市、县三级财政对未成年人按每人每年20元、成年人每人每年60元标准按7:1:2(省直管县按8:0:2)的比例进行补助。城镇低保对象、重点优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的,省、市、县三级财政对未成年人按每人每年50元、成年人每人每年150元的标准依据上述比例进行补助,筹资标准与补助资金的差额部分由统筹地区同级政府帮助解决。具体补助和缴费标准如下:
1、一般居民,由中央财政补助20元,省、市、县财政补助60元,个人缴费160元;未成年人由中央财政补助20元,省、市、县财政补助20元,个人缴费20元;
2、享受城镇最低生活保障人员、城镇重点优抚对象,由中央、省、市、县财政全额补助,个人不缴费;
3、持二级以上《中华人民共和国残疾人证》的城镇重度残疾未成年人由中央财政每人每年补助25元,不足部分由省、市、县财政给予补助;
4、持二级以上《中华人民共和国残疾人证》的城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人和低收入家庭60周岁以上老年人由中央财政每人每年补助50元,省、市、县财政补助150元,其余40元由同级政府帮助解决,个人不缴费;
5、省政府规定的其他符合补助条件的人员,由中央财政补助20元,省、市、县财政补助150元,其余70元由个人缴纳。
6、全日制公办大专以上院校学生每人每年由中央财政补助20元、省级财政补助14元、市级财政补助26元,个人不缴费。
国家和省另有新的补助政策时,按其规定。
五、参保缴费手续
(九)居民参保以户为单位,持本人身份证、户口本及近期免冠彩照两张到居住地所在的社区居委会申报参保(第八条所列2、3、4、5款的有关人员需提供相关证明材料),社区居委会对所申报资料进行初步审核汇总,并及时报送当地医疗保险经办机构,经医疗保险经办机构审核后,统一由社区居委会办理参保缴费手续。街道劳动保障事务所做好组织协调工作。各类学校、幼托机构要充分宣传城镇居民基本医疗保险有关政策,组织在校学生和儿童积极参保。
(十)2007年7月1日至2008年12月31日为城镇居民基本医疗保险基本覆盖期,在基本覆盖期内参保的城镇居民自缴费领证后的次月起,可享受相应的城镇居民基本医疗保险待遇。未在基本覆盖期内参保的城镇居民,须经过6个月的等待期方可享受相应的城镇居民基本医疗保险待遇。
六、基金构成
(十一)城镇居民基本医疗保险基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险基金共同构成。
1、门诊家庭补偿金。门诊家庭补偿金按成年人每人每年40元,未成年人每人每年10元的标准划入。门诊家庭补偿金归家庭成员共同所有,可以跨年度结存使用,但不得充抵下一年度参保缴费,也不得返还现金。有条件的地区可探索实行门诊费用的统筹。
2、统筹基金。各级财政部门对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分为统筹基金。
3、风险基金。风险基金由各县(市、区)每年从筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再继续提取。
七、基金使用及待遇支付
(十二)基金使用
1、门诊家庭补偿金的使用。参保人员在定点医疗机构门诊就医、购药所发生的医疗费用可由家庭门诊补偿金补偿,探索实施门诊家庭补偿金定点零售药店管理制度。门诊家庭补偿金由家庭成员共同使用,门诊家庭补偿金不足部分由个人自付。
2、统筹基金的使用。统筹基金主要用于支付参保居民住院和特殊慢性病门诊的医疗费用。参保人员发生的符合规定的医疗费用,在起付标准和年度累计支付限额范围内的,由统筹基金给予一定比例的补偿。为化解参保居民高额医疗费用风险,待条件成熟后,探索建立城镇居民高额补充医疗保险制度,对高额医疗费用给予一定的补偿。
3、风险基金的使用。风险基金主要用于弥补统筹地区城镇居民基本医疗保险统筹基金的超支部分。
(十三)待遇支付
1、住院医疗费用起付标准。按不同级别的定点医疗机构设定不同起付标准。一级(含社区医疗机构及一级以下)、二级、三级定点医疗机构首次住院的起付标准分别为150元、350元、550元。同一年度第二次住院的按规定住院起付标准的80%计算,第三次及以后住院按规定住院起付标准的60%计算。
2、统筹基金年度内最高支付限额目前暂定为30000元(以进入统筹范围内的实际医疗费用为准),今后随着社会经济的发展可适当提高。
3、起付标准以上至年度内最高支付限额以下的住院医疗费用,根据医院级别不同按一定比例支付,具体支付标准为:
医疗费用
一级医院
(含社区医疗机构)
二级
医院
三级
医院
市外
起付线—3万元
70%
65%
60%
50%
4、特殊慢性病门诊费用支付。参保人员患符合规定的特殊慢性病,经慢性病鉴定委员会鉴定后,其发生的门诊医疗费用,在个人门诊家庭补偿金用完后,由统筹基金给予50%的支付,并实行年度最高限额管理(以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准,并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额)。具体标准如下:
特 殊 慢 性 病 种
统筹基金
支付(%)
限额
(元/年)
慢性肾功能衰竭(尿毒症期)
及肾移植抗排斥治疗
50%
4000
恶性肿瘤
50%
2000
精神病
50%
1000
慢性再生障碍性贫血
50%
1000
三级高血压
50%
1500
系统性红斑狼疮
50%
1500
结核病需要全程化疗的
50%
1000
帕金森氏综合症
50%
1000
糖尿病合并症
50%
1500
5、未成年人风险补偿。
(1)未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。
(2)在校学生在校内发生的意外伤害,应由自己承担的门诊、住院医疗费用,按50%的比例给予补偿,年度内最高累计补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用不予补偿。
(十四)城镇居民基本医疗保险费用支付范围按《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围(试行)》和《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准(试行)》的相关规定执行。未成年人用药另行制定药品目录。
(十五)建立城镇居民基本医疗保险连续参保缴费激励机制,对参加城镇居民基本医疗保险人员,连续参保缴费每满5年相应提高2%的报销比例,最多提高比例为10%。
八、医疗保险服务
(十六)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。凡辖区内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》及相关证件依法开业的医疗机构和经药监部门批准并取得《药品经营许可证》及GSP认证的药品零售企业,均可申请承办城镇居民基本医疗保险定点服务业务。本着发展一家定点一家的原则,由各级劳动保障部门及时对申报定点的医疗机构和药品零售企业进行资格审查,将符合条件的纳入定点范围。
(十七)采取政府购买社区卫生基本医疗保险服务的模式,形成“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的新型基本医疗服务格局。
各级政府要按照合理布局、便民、利民的原则,加大社区卫生医疗机构建设,建立健全符合城镇居民基本医疗保险发展需要的社区卫生医疗机构。原则上每个街道、乡镇都应设立一个社区卫生服务中心,为参保居民提供优质、便捷的医疗服务。
(十八)城镇居民基本医疗保险实行计算机网络管理。全市各统筹地区使用统一的城镇居民基本医疗保险信息管理系统。
(十九)参保居民住院,必须到定点医疗机构诊治,因病情需要确需转诊转院,须由经治的定点医疗机构提出转诊转院意见,并报当地医疗保险经办机构审批备案,参保对象未经同意转诊转院,所发生的医疗费用统筹基金不予补偿。鼓励实行社区定点卫生服务机构首诊制。
(二十)被批准的城镇居民基本医疗保险定点机构、定点零售药店应配备相关的专(兼)职管理人员,与当地医疗保险经办机构共同做好参保对象的医疗服务管理工作,严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。
(二十一)加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务,必须遵循基本医疗的原则,因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时,必须征得患者本人或家属同意并签字,否则,参保人员可拒付相关医疗费用。
(二十二)城镇居民基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、收支平衡、总量控制、定额管理、专款专用”的原则,实行“后付制”。参保人员在定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用按本方案的补偿标准,参保人员只需支付个人应自付部分,定点医疗机构垫付可补偿部分。
九、管理与监督
(二十三)成立上饶市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组,制定促进城镇居民基本医疗保险工作发展的政策措施,研究和协调解决工作中的重大问题,加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导。由市政府分管副市长任组长,劳动保障、财政、卫生、教育、残联、民政、公安、食品药品监督、审计、物价、工商、监察等部门为成员单位。领导小组下设办公室,办公室设在市劳动和社会保障局。领导小组各成员单位要加强配合,积极支持城镇居民基本医疗保险工作。各县(市)区也要成立相应的工作机构,加强对这项工作的组织领导。
(二十四)各相关部门要切实履行职责,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险工作的管理、政策制定和组织实施工作;财政部门要积极做好补助资金的安排拨付和基金监管工作;卫生行政部门要加强社区卫生医疗机构的建设,合理布局城镇社区卫生服务机构,加大对定点医疗机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;食品药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的药品器械质量监管;教育部门要做好在校学生参保宣传动员和组织工作,各类学校和幼托机构要做好参保登记、缴费等手续办理;公安部门要协助配合开展城镇居民基本医疗保险调查工作,负责户籍的认定;民政部门负责城镇低保人员和重点优抚对象身份认定;残联负责残疾人身份的认定;物价、工商部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的药品价格、营业执照、经营范围的监管;审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计;监察部门定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督。
(二十五)各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理工作
(二十六)城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定,严格执行财务制度,加强基金的管理和监督,确保基金安全。城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。城镇居民基本医疗保险基金及利息免征税费。
(二十七)充分发挥街道办事处、社区居委会的力量,通过街道办事处、社区居委会大力宣传城镇居民基本医疗保险政策,动员居民参加城镇居民基本医疗保险,办理参保登记、变更、参保人员特殊慢性病申报等有关手续。
(二十八)加强经办机构的能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和社区居委会城镇居民基本医疗保险工作平台建设。建立与城镇医疗保障事业发展相适应的经办机构和工作人员配置,按居民参保人数增加相应的专职工作人员。参照其他试点城市的做法,将参保居民的医疗保险证卡等工本费列入财政预算,建立城镇居民基本医疗保险扩面工作经费激励机制、计算机信息网络扩容升级和运行维护经费保障机制。同时,财政部门要确保医疗保险经办机构的工作经费。
十、考核与奖惩
(二十九)各级人民政府要加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导。对工作中做出突出贡献的单位和个人,给予通报表彰。对弄虚作假、贪污、挪用基金,造成恶劣影响的,视情节轻重,由有关行政执法部门对责任者给予相应的行政处分和行政处罚,构成犯罪的依法移送司法机关处理。
(三十)市劳动保障部门、卫生部门、药品监督管理部门按城镇居民基本医疗保险定点医疗管理和卫生服务机构考核监督管理体系规定,每半年对定点医疗机构和定点零售药店抽查考核一次,年终全面综合考核。
(三十一)定点医疗机构、零售药店及其工作人员有下列行为之一的,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,对有关人员按规定进行处罚。
1、对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的;
2、不按照城镇居民基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施收费标准执行的;
3、不遵守诊疗规范、推诿病人、随意检查的;
4、不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定,虚开发票,造成统筹基金损失的;
5、医务人员为冒名就医者提供方便的;
6、未征得患者本人或家属签名同意,发生了统筹基金不予支付的医疗费用;
7、药品零售企业质量保证人员不在岗的;
8、药品零售企业经营假劣药品和不合格医疗器械的;
9、其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
(三十二)参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一者,向其追回已补偿的医疗费用。构成犯罪的,移交司法机关处理。
1、将本人医疗保险证卡转借给他人或冒用他人的医保证卡住院就诊的;
2、伪造、涂改病历、处方、检查报告、费用单据,冒领医疗保险基金;
3、其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
十一、其他
(三十三)因突发性流行急病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用不列入本方案之内。
(三十四)本方案的相关配套文件另行制定下发。
(三十五)原有城镇居民基本医疗保险政策凡与本方案规定不一致的,以本方案为准。
(三十六)本方案由市劳动和社会保障局负责解释。
(三十七)本方案自颁布之日起实施。
 
 
 
 
主题词:社会保障    城镇居民医疗保险    方案    通知      
 抄送:县委、人大、政协,县纪委,县法院、检察院          
 婺源县人民政府办公室秘书股   2008年6月17日印发